最高人民法院近日发布了《关于基本医疗保险基金先行支付申请条件法律适用问题的批复》，这份编号为法释〔2026〕1号的司法解释，从2026年2月1日起施行。
对于因第三人侵权行为受伤后已自行垫付医疗费用的参保人，这项规定带来一个明确信号：医保经办机构不能再以“您已经支付了医疗费用”为理由，拒绝您的先行支付申请。
改革背景
“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。”这是《中华人民共和国社会保险法》确立的先行支付制度。 基本医疗保险制度关涉广大人民群众切身利益，而先行支付制度正是在意外风险发生时，为受害人提供及时医疗救助和必要保障的重要安排。 然而在实际执行中，一些地方的社保经办部门对“医疗费用结算时”这一时间点产生了误解。他们认为，先行支付制度的设置目的在于“救急”，因此只有在医疗费用结算时参保人未支付医疗费用才符合申请条件。 这种误解导致了参保人的医疗费用常被延付或者拒付，使参保人在涉及第三人的医疗纠纷中较之无第三人时明显处于不利地位。 核心规定
此次最高人民法院批复的核心内容集中体现在两个方面：明确了先行支付的申请条件，同时纠正了经办机构对申请资格的误解。 批复规定参保人申请先行支付的条件仅有两点：医疗费用依法应当由第三人负担；且第三人不支付或者无法确定第三人。 这里的“第三人不支付”既包括有能力支付而拒不支付，也包括没有能力或暂时没有能力而不能支付，还包括部分支付后拒绝继续支付或无力继续支付的情形。 值得注意的是，批复特别强调了一个关键点：参保人依法享有的申请先行支付权利，不受在医疗费用结算时是否已自行支付医疗费用的影响。 这意味着即使参保人已经垫付了医疗费用，只要符合法定条件，仍然有权申请先行支付。 实践难题
在第三人侵权的情况下，参保人往往面临一个两难困境：一方面需要及时治疗，不得不先行垫付医疗费用；另一方面，在垫付费用后，却可能被医保经办机构以此为由拒绝先行支付申请 批复的制定过程中，最高人民法院在调研中发现，由于《社会保险法》未对医疗费用先行支付和追偿作进一步具体规定，地方社会保障行政部门在实际操作中普遍倾向于较为严苛地理解适用先行支付的条件。 这种严格解释导致参保人权益受损，与立法保障人民群众及时获得医疗救助的初衷相悖。参保人在医疗费用涉及第三人时明显处于不利的境况。 政策突破
最高人民法院在此次批复中明确，社会保险经办机构仅以在医疗费用结算时参保人已经自行支付医疗费用为由，不予先行支付的，参保人起诉请求责令社会保险经办机构予以先行支付的，人民法院依法予以支持。 这一规定直接回应了实践中的争议和困惑，统一了法律适用标准。最高人民法院在制定批复时，坚持以人民为中心的原则，着力解决医疗费用先行支付申请条件、申请时间、审核程序与支付等问题。 最高人民法院强调，制定批复遵循“实质性化解行政争议”的原则，针对基本医疗保险基金先行支付的法定申请条件，进一步明确“在医疗费用结算时”参保人未自行支付医疗费用并非基本医疗保险基金先行支付的限制条件。 权益平衡
先行支付制度的核心价值在于及时保障参保人的医疗需求，而基金安全同样是医保制度可持续运行的基石。批复在此问题上进行了精细平衡。 一方面，批复保障了参保人在符合条件情况下的先行支付权利；另一方面，也明确了社会保险经办机构对依法先行支付的医疗费用，可依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条、第十二条的规定进行追偿。 值得注意的是，批复特别指出一种例外情况：如果参保人明确放弃向第三人主张支付医疗费用，将构成先行支付的阻却条件。 因为法律明确规定社会保险经办机构在先行支付后应当向第三人行使追偿权，如参保人或其近亲属已明确放弃对第三人主张医疗费用的，将导致社会保险经办机构无法向侵权第三人行使追偿权。 现实意义
这一批复的实施将有效改变因第三人侵权行为受伤的参保人面临的困境。在实践中，许多交通事故、意外伤害的受害者常常因为侵权人无力赔偿或赔偿不及时，而不得不自行承担高昂医疗费用。 现在，根据新规，只要满足“医疗费用应当由第三人负担”和“第三人不支付或无法确定”两个条件，无论是否已经垫付医疗费用，参保人都可以向参保地社会保险经办机构书面申请先行支付 在申请时，参保人应告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。 这意味着普通参保人在遭遇第三人侵权时，可以更加从容地选择先治疗、后追偿的方式，而不必因为担心医保不予支付而耽误治疗。 垫付了医疗费用后，向侵权方追讨医药费常如石沉大海。现在，根据最高法的批复，医保经办机构不能再以“您已经支付了医疗费用”为由拒绝先行支付申请。 批复明确了先行支付的权利不受是否已自行支付医疗费用的影响，它将于2026年2月1日起施行，确保那些因交通事故或他人伤害而暂时承担医疗费用的受害者能及时得到医保基金的保障。 对于符合条件的参保人，建议及时向参保地社会保险经办机构书面申请先行支付，并主动告知造成伤病的原因以及第三人不支付或无法确定的情况。
法释〔2026〕1号 最高人民法院 关于基本医疗保险基金先行支付 申请条件法律适用问题的批复 （2025年11月24日最高人民法院审判委员会第1959次会议通过，自2026年2月1日起施行） 安徽省高级人民法院： 你院《关于基本医疗保险基金先行支付申请条件法律适用问题的请示》收悉。经研究，批复如下： 根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第三条的规定，参加基本医疗保险的个人（以下简称参保人）由于第三人的侵权行为造成伤病，医疗费用依法应当由第三人负担的部分，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。参保人向参保地社会保险经办机构书面申请先行支付时，应告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。社会保险经办机构依法审核后应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。 参保人依法享有的申请基本医疗保险基金先行支付权利，不受在医疗费用结算时是否已自行支付医疗费用的影响；社会保险经办机构仅以在医疗费用结算时参保人已经自行支付医疗费用为由，不予先行支付，参保人起诉请求责令社会保险经办机构予以先行支付的，人民法院依法予以支持。社会保险经办机构对依法先行支付的医疗费用，可依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条、第十二条的规定进行追偿。 来源：最高人民法院新闻局
